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各縣區(qū)衛(wèi)健委、社會(huì)事業(yè)局，委屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，委機(jī)關(guān)各處室：

現(xiàn)將《連云港市老年健康能力提升三年行動(dòng)計(jì)劃（2025—2027年）實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

連云港市衛(wèi)生健康委員會(huì)

2025年10月20日

連云港市老年健康能力提升三年行動(dòng)計(jì)劃（2025—2027年）實(shí)施方案

為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，全面提升我市老年健康服務(wù)能力，滿足老年人不斷增長(zhǎng)的多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，增強(qiáng)老年人的健康獲得感、幸福感和安全感，引領(lǐng)全市老年健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，特制定本方案。

一、總體要求

堅(jiān)持以人民健康為中心的發(fā)展思想，貫徹新時(shí)代衛(wèi)生健康工作方針，優(yōu)化資源配置，補(bǔ)齊服務(wù)短板，推動(dòng)老年健康工作從“以疾病為中心”的單病專治模式向“以患者為中心”的多病共治模式轉(zhuǎn)變，打造具有連云港特色的老年健康服務(wù)體系。到2027年，老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展，老年健康服務(wù)人才隊(duì)伍不斷壯大，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量不斷提升，健康教育持續(xù)深入，老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求基本得到滿足。全市二級(jí)及以上公立綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科應(yīng)設(shè)盡設(shè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的老年、護(hù)理、康復(fù)床位占比達(dá)到35%，各縣區(qū)均設(shè)立老年健康指導(dǎo)中心，爭(zhēng)創(chuàng)全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范項(xiàng)目1-2個(gè)，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）打造12家老年健康服務(wù)中心，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建比例達(dá)到96%。

二、主要任務(wù)

(一）加快老年健康服務(wù)體系建設(shè)

1.擴(kuò)充老年醫(yī)療服務(wù)資源。把老年醫(yī)院作為老年健康服務(wù)體系的重點(diǎn)，認(rèn)真落實(shí)《江蘇省老年病醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，持續(xù)提升各級(jí)老年醫(yī)院的建設(shè)水平和服務(wù)質(zhì)量。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要依據(jù)《老年醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（2025年版）》，規(guī)范設(shè)置門(mén)診診室、病房、綜合評(píng)估室等，配齊老年醫(yī)學(xué)科基本設(shè)施設(shè)備和專業(yè)醫(yī)師、護(hù)士。支持各地引導(dǎo)符合條件的公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年醫(yī)院。支持專科醫(yī)院和達(dá)到二級(jí)綜合醫(yī)院服務(wù)能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置老年醫(yī)學(xué)科，負(fù)責(zé)老年常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治和急性期治療。鼓勵(lì)二級(jí)以上綜合醫(yī)院將老年醫(yī)學(xué)作為臨床專科能力建設(shè)優(yōu)先支持方向，推動(dòng)建立區(qū)域內(nèi)老年患者疑難危重轉(zhuǎn)診會(huì)診中心，減少老年患者跨區(qū)域就診。

2.發(fā)揮老年醫(yī)學(xué)科平臺(tái)作用。鼓勵(lì)老年醫(yī)學(xué)科創(chuàng)新服務(wù)模式，開(kāi)設(shè)老年睡眠門(mén)診、老年便秘門(mén)診、老年認(rèn)知障礙門(mén)診等特色門(mén)診，主動(dòng)吸納內(nèi)科、腫瘤、中醫(yī)、康復(fù)、精神心理、護(hù)理、藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)等專科組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展具有老年醫(yī)學(xué)特色的多學(xué)科聯(lián)合診療服務(wù)（MDT）。鼓勵(lì)老年醫(yī)學(xué)科發(fā)揮平臺(tái)作用，通過(guò)多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診、圍手術(shù)期管理、會(huì)診等形式，為其他科室老年患者開(kāi)展衰弱、跌倒、墜床、抑郁、焦慮和認(rèn)知障礙等高風(fēng)險(xiǎn)因素篩查。

3.夯實(shí)基層老年醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底。各地要支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加老年護(hù)理、康復(fù)床位占比，提升基層老年健康服務(wù)能力和水平。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)老年人服務(wù)需求，開(kāi)設(shè)康復(fù)科、口腔科等科室，強(qiáng)化和拓展老年人健康管理服務(wù)功能。推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)日間康復(fù)、家庭病房、上門(mén)巡診等方式，將醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭，為行動(dòng)不便、需要連續(xù)治療、后期康復(fù)治療等老年人提供服務(wù)。

4.強(qiáng)化失能老年人照護(hù)服務(wù)。加強(qiáng)護(hù)理院建設(shè)，鼓勵(lì)非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增設(shè)或轉(zhuǎn)型為護(hù)理院，對(duì)社會(huì)力量舉辦護(hù)理院在區(qū)域總量和空間布局上不作限制，支持社會(huì)力量連鎖化運(yùn)營(yíng)護(hù)理院。細(xì)化健康照護(hù)項(xiàng)目清單、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。依托國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，發(fā)揮市老年健康指導(dǎo)服務(wù)中心作用，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展失能老年人健康評(píng)估，提供相應(yīng)的健康照護(hù)服務(wù)。

5.推廣安寧療護(hù)服務(wù)。擴(kuò)大安寧療護(hù)服務(wù)供給，引導(dǎo)有條件的醫(yī)院設(shè)立安寧療護(hù)科或病區(qū)，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展安寧療護(hù)服務(wù)。組建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)安寧療護(hù)服務(wù)體系，形成醫(yī)院、社區(qū)、居家和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)多形式安寧療護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為處于生命終末期的老年人提供癥狀控制、舒適照護(hù)、心理支持和人文關(guān)懷等服務(wù)，推動(dòng)全市安寧療護(hù)工作提質(zhì)擴(kuò)面。

專欄1 老年健康服務(wù)體系建設(shè)項(xiàng)目

擴(kuò)充老年健康服務(wù)資源。到2027年，推動(dòng)建設(shè)市級(jí)老年醫(yī)學(xué)區(qū)域醫(yī)療中心。納入全市新一輪“花果山衛(wèi)生攀峰計(jì)劃”的老年醫(yī)學(xué)科（老年病科）2-3個(gè)，積極創(chuàng)建省級(jí)老年醫(yī)學(xué)（老年病科）重點(diǎn)專科。全市建設(shè)縣區(qū)級(jí)老年健康服務(wù)指導(dǎo)中心6家。 提升老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)水平。至2027年，二級(jí)以上醫(yī)院均能提供多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）服務(wù)，老年醫(yī)學(xué)科規(guī)范開(kāi)展老年綜合評(píng)估（CGA)。 提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。到2027年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)老年護(hù)理、康復(fù)服務(wù)床位占比達(dá)到35%以上，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）建設(shè)12家老年健康服務(wù)中心。 強(qiáng)化失能老年人照護(hù)服務(wù)。支持非建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院增設(shè)或轉(zhuǎn)型為護(hù)理院。到2027年，每個(gè)縣區(qū)設(shè)立1所公立護(hù)理院，在市區(qū)開(kāi)展失能老年人照護(hù)服務(wù)試點(diǎn)。 推進(jìn)安寧療護(hù)工作。到2027年，全市建設(shè)安寧療護(hù)中心2-3個(gè)，設(shè)置安寧療護(hù)床位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量不少于10家。

（二）推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展

6.支持開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。支持各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。支持各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)議合作等形式，為養(yǎng)老院、社區(qū)日間照料中心、街道養(yǎng)老服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院等提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約合作指南，規(guī)范簽約合作內(nèi)容，明確服務(wù)合作經(jīng)費(fèi)，進(jìn)一步提升醫(yī)養(yǎng)簽約質(zhì)量。

7.提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量。依托緊密型醫(yī)聯(lián)體，加強(qiáng)縣級(jí)及以上醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的協(xié)作，帶動(dòng)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力提升。發(fā)揮市級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)示范作用，引導(dǎo)各地積極爭(zhēng)創(chuàng)全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范項(xiàng)目。發(fā)揮市老年健康服務(wù)指導(dǎo)中心作用，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量控制和技術(shù)指導(dǎo)。

專欄2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展項(xiàng)目

支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展簽約服務(wù)。到2027年，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為轄區(qū)的養(yǎng)老院、社區(qū)日間照料中心、街道養(yǎng)老服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院等提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)現(xiàn)“應(yīng)簽盡簽”。 推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展。到2027年，爭(zhēng)創(chuàng)全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范縣區(qū)1-2個(gè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范機(jī)構(gòu)2-3個(gè)。

（三）提升老年健康管理水平

8.拓展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容。加強(qiáng)全市65歲及以上老年人健康管理，健全健康檔案，優(yōu)化體檢內(nèi)容。各地要支持家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約的老年人提供健康管理、治療、康復(fù)和照護(hù)方案。在市區(qū)試點(diǎn)實(shí)施資源更加聚焦的“健康包”服務(wù)，為老年人提供“基礎(chǔ)健康包”、“升級(jí)健康包”（功能評(píng)估+康復(fù)+居家護(hù)理等）。完善健康養(yǎng)老社區(qū)“15分鐘健康服務(wù)圈”，在社區(qū)公共空間試點(diǎn)設(shè)置“健康自助檢測(cè)點(diǎn)”，提供血糖、血壓、體脂、握力等免費(fèi)測(cè)量服務(wù)。

9.加強(qiáng)老年人預(yù)防保健。支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展慢性病管理，為老年人提供個(gè)性化、全方位的服務(wù)，促進(jìn)老年人形成健康科學(xué)的生活方式。在市區(qū)范圍開(kāi)展65歲及以上老年人“口腔健康、營(yíng)養(yǎng)改善”等篩查行動(dòng)。逐步推進(jìn)阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病早期篩查和健康指導(dǎo)，逐步建立“老年健康危險(xiǎn)因素干預(yù)、疾病早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療、失能預(yù)防”三級(jí)預(yù)防體系，形成“醫(yī)防融合、社區(qū)為主、居家可及”的服務(wù)閉環(huán)。

10.提升老年人健康素養(yǎng)。鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)舉辦健康講座、專家義診、發(fā)放宣傳資料等多種形式，采取老年人易于接受和理解的方式，向老年人普及常見(jiàn)病防治、康復(fù)等健康知識(shí)，幫助老年人了解疾病的成因、癥狀、診療方法及預(yù)防措施。支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人提供個(gè)性化的心理咨詢和心理治療服務(wù)，幫助老年人緩解焦慮、抑郁等情緒，增強(qiáng)心理韌性。

專欄3 老年人健康管理提升項(xiàng)目

推進(jìn)老年人健康體檢。到2027年，65歲及以上老年人規(guī)范健康管理率達(dá)到75%。 實(shí)施老年口腔健康+營(yíng)養(yǎng)改善專項(xiàng)行動(dòng)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2025—2027年，分別為市區(qū)不少于2萬(wàn)、3萬(wàn)、4萬(wàn)名65歲及以上老年人提供老年口腔篩查和營(yíng)養(yǎng)改善服務(wù)。篩查異常的老年患者轉(zhuǎn)診率達(dá)80%以上。 實(shí)施老年健康素養(yǎng)提升行動(dòng)。到2027年，老年人健康素養(yǎng)水平達(dá)到45%以上。

（四）提升老年健康服務(wù)能力

11.加大人才培養(yǎng)力度。各地要注重整合資源，逐步建立一支包含醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、養(yǎng)老、社工及智能技術(shù)等不同專業(yè)背景成員組成的多學(xué)科協(xié)作（MDT）人才隊(duì)伍。支持各醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索設(shè)立“銀齡首席專家”崗位，推動(dòng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與省內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)類院校在老年健康人才培養(yǎng)等方面的深度合作。引導(dǎo)和支持本地職業(yè)院校、本科院校等設(shè)置醫(yī)養(yǎng)照護(hù)與管理職業(yè)本科專業(yè)。完善“培訓(xùn)+實(shí)訓(xùn)+繼續(xù)教育”的分層分類培訓(xùn)模式，每年舉辦2—4期老年適宜護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)班，為老年醫(yī)學(xué)人才提升專業(yè)技能提供保障。

12.發(fā)揮中醫(yī)養(yǎng)生保健作用。在全市推廣老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)與健康調(diào)養(yǎng)服務(wù)。支持各中醫(yī)醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，將中醫(yī)藥從醫(yī)院科室延伸到社區(qū)和家庭，形成“防-治-康-養(yǎng)”全鏈條的中醫(yī)藥特色服務(wù)體系，增強(qiáng)地域文化辨識(shí)度。推廣針灸、推拿、食療、功法養(yǎng)生等適宜技術(shù)，積極探索“中醫(yī)藥+康養(yǎng)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新模式。

13.發(fā)展老年康復(fù)服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)科和基層康復(fù)站點(diǎn)建設(shè)，重點(diǎn)發(fā)展神經(jīng)、骨科、心肺等老年常見(jiàn)病、多發(fā)病的康復(fù)服務(wù)，建立“醫(yī)院——社區(qū)——家庭”無(wú)縫銜接的康復(fù)服務(wù)鏈。選擇市區(qū)若干社區(qū)試點(diǎn)開(kāi)展認(rèn)知障礙早期篩查、宣傳教育、家庭支持、社區(qū)康復(fù)和照護(hù)培訓(xùn)等系列服務(wù)，形成可推廣的干預(yù)模式。

專欄4 老年健康服務(wù)能力提升項(xiàng)目

強(qiáng)化人才培訓(xùn)基地建設(shè)。到2027年，組建市級(jí)老年醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)基地4個(gè)以上、實(shí)習(xí)基地6個(gè)。 加強(qiáng)老年健康人才規(guī)范化培訓(xùn)。每年培訓(xùn)醫(yī)生、護(hù)士、老年護(hù)理員1000人次以上。 推進(jìn)老年人中醫(yī)藥健康服務(wù)。到2027年，65歲及以上老年人中醫(yī)藥健康管理率達(dá)80%以上。 推進(jìn)老年康復(fù)工作。到2027年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供康復(fù)服務(wù)覆蓋率達(dá)50%以上。

（五）發(fā)展特色老年健康服務(wù)

14.開(kāi)展老年用藥服務(wù)指導(dǎo)。各地要圍繞安全、可及、連續(xù)、個(gè)性化四大核心目標(biāo)，突出慢病老人、失能臥床老人、多重用藥等三類老人群體，開(kāi)展科學(xué)用藥宣傳，構(gòu)建醫(yī)院、社區(qū)、家庭三級(jí)協(xié)同服務(wù)體系，突出慢病老人、失能臥床老人、多重用藥等三類老人群體，開(kāi)展科學(xué)用藥宣傳。鼓勵(lì)委各直屬醫(yī)院設(shè)立藥師門(mén)診，為65歲及以上患有多種疾病、需要長(zhǎng)期“多重用藥”的老年人提供科學(xué)用藥指導(dǎo)，確保患者的整體治療方案更加合理。

15.提升“互聯(lián)網(wǎng)+老年健康”服務(wù)水平。發(fā)揮全民健康信息平臺(tái)與居民健康檔案管理系統(tǒng)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展面向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程健康咨詢和醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)預(yù)約轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、數(shù)據(jù)共享、服務(wù)結(jié)算一體化。支持公立醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”等服務(wù)項(xiàng)目，建成線上線下一體化、標(biāo)準(zhǔn)化的健康養(yǎng)老綜合服務(wù)體系。

16.改善老年人看病就醫(yī)體驗(yàn)。在全市二級(jí)以上公立醫(yī)院開(kāi)設(shè)“一站式”窗口，推廣門(mén)診4C、住院4N服務(wù)，為80歲以上老年人提供伴醫(yī)服務(wù)。推進(jìn)“環(huán)境賦能”的老年友好環(huán)境建設(shè)，全面開(kāi)展老年醫(yī)院防滑地面、無(wú)障礙通道、適老化衛(wèi)生間、低位服務(wù)臺(tái)等“適老化”改造。推動(dòng)處方系統(tǒng)與藥房配送系統(tǒng)對(duì)接，減少患者取藥等候時(shí)間。積極推行中藥飲片代煎、藥物配送、用藥咨詢等服務(wù)，方便老年人就近配備慢性病常用藥物。

專欄5 老年健康服務(wù)優(yōu)化項(xiàng)目

提供老年用藥服務(wù)指導(dǎo)。每年為老年患者提供免費(fèi)用藥咨詢指導(dǎo)服務(wù)6000人次以上。 改善老年人看病就醫(yī)體驗(yàn)。到2027年，在委屬醫(yī)院全覆蓋的基礎(chǔ)上，推動(dòng)“一站式”窗口、門(mén)診4C、住院4N服務(wù)等項(xiàng)目由市區(qū)向縣區(qū)延伸。 推進(jìn)老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)。到2027年，確保省級(jí)老年友善醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)率達(dá)到96%，優(yōu)秀率達(dá)到35%以上。

三、保障措施

各地各單位要堅(jiān)持“積極老齡觀、健康老齡化”的發(fā)展理念，充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)老年健康工作的重要性，加強(qiáng)方案組織實(shí)施，明確年度目標(biāo)，確保各項(xiàng)任務(wù)和工作舉措落地落細(xì)落到位。要不斷健全老年健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，支持老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展，加強(qiáng)老年健康專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，加大政策支持力度，強(qiáng)化資金保障。要加強(qiáng)財(cái)政資金監(jiān)管，確保專款專用。要廣泛宣傳老年健康工作政策，營(yíng)造全社會(huì)共同關(guān)心老年健康的良好氛圍。